Tableau 1
le traitement de la nécrose aseptique de la hanche 10
,
du syndrome Sapho4, etc. Ils contribuent à traiter les
symptômes liés à ces différentes affections et ils sont
souvent prescrits au long cours, surtout en carcino-
logie. L’ostéonécrose des maxillaires, secondaire à la
prise de bisphosphonates, est une complication
décrite récemment dans la littérature11-17.
En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose ont été découverts
dans la division de stomatologie, de chirurgie orale et
radiologie dento-maxillo-faciale de la Faculté de Méde-
cine de Genève.
Observations
Le premier patient (cas n°1) avait une ostéonécrose
maxillaire, secondaire à la prise de bisphosphonates.
Venu consulter pour une infection d’origine dentaire,
le tableau clinique s’est avéré atypique et l’os alvéo-
laire périradiculaire semblait nécrosé. Après extrac-
tion des 2 dents causales qui étaient les seules dents
maxillaires restantes, l’évolution n’a pas été favorable
et on a observé une exposition osseuse s’étendant
progressivement. Elle a nécessité la réalisation d’une
maxillectomie subtotale; l’examen histopathologique
a con?rmé le diagnostic d’ostéonécrose.
En 12 mois, 8 autres cas ont été observés.
Ces 9 patients étaient 3 hommes et 6 femmes dont
l’âge était compris entre 45 et 85 ans (âge moyen
73 ans) (tableau 1). Les bisphosphonates ont été
prescrits pour le traitement des affections suivantes:
myélome multiple, cancer du sein, adénocarcinome
prostatique, ostéoporose. Dans ces 9 cas, on a observé
12 foyers d’ostéonécrose dont les localisations étaient
les suivantes : 7 atteintes mandibulaires (dont une
double localisation), 3 maxillaires et 1 bimaxillaire.
Cinq foyers d’ostéonécrose sont apparus après une
extraction dentaire, 1 après ablation d’implants den-
taires et 6 spontanément.
Cliniquement, l’atteinte osseuse ressemblait plus à
une ostéoradionécrose qu’à une ostéomyélite: expo-
sition osseuse, spontanée ou provoquée, le plus sou-
vent après extraction dentaire, sans aucune tendance
à guérir spontanément car le séquestre ne se détache
pas et l’atteinte osseuse semble s’étendre (?gure 1).
Caractéristiques des 9 cas d’ostéonécrose des maxillaires
Sexe Indication Bisphosphonate Posologie
Voie
Durée
Siège et étiologie
Nombre
Cas et âge
(ans)
du traitement
prescrit
d’administration du traitement
(mois)
de la nécrose
de foyers
1
2
3
4
5
6
7
H
67
H
45
F
70
F
75
F
68
F
85
H
81
Myélome
multiple
Ostéoporose
cortisonique
Carcinome
du sein
Myélome
multiple
Myélome
multiple
Cancer
du sein
Adénocarcinome
de la prostate
Pamidronate
puis
Zolédronate
Pamidronate
puis
Zolédronate
Pamidronate
Pamidronate
puis
Zolédronate
Pamidronate
Pamidronate
Zolédronate
90 mg/mois
4 mg/mois
30 mg/3mois
4 mg/mois
90 mg/mois
90 mg/mois
4 mg/mois
90 mg/mois
90 mg/mois
4 mg/mois
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
23
79
30
33
34
24
25
Maxillaire
post-extraction
Mandibulaire
spontanée
Maxillaire
post-extraction
Mandibulaire
bilatérale
spontanée
Mandibulaire
post-extraction
Mandibulaire
post-extraction
Maxillaire
spontanée
Mandibulaire
spontanée
1
1
1
2
1
2
2
8
9
F
83
F
84 ans
Ostéoporose
post-
ménopausique
Ostéoporose
cortisonique
Alendronate 70 mg/semaine
Alendronate 70 mg/semaine
Per os
Per os
44
25
Mandibulaire
post-explantation
Maxillaire
post-extraction
1
1
IV: injection par voie intra-veineuse.
1074 - La Presse Médicale
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
Le bilan radiologique comporte systématiquement un
orthopantomogramme (?gure 2), parfois un examen
tomodensitométrique (figure 3), une scintigraphie
osseuse (?gure 4).
Dans chaque cas, l’examen histopathologique a
confirmé le diagnostic de nécrose osseuse ; aucune
cellule tumorale n’a été observée (figure 5) lorsque
le traitement avait été prescrit pour une tumeur
maligne.
Dans tous les cas, on a réalisé une séquestrectomie
après une antibiothérapie (amoxicilline 750 mg 3xj-1
et métronidazole 250 mg 3xj-1) de 7 à 10 jours en
moyenne, temps nécessaire pour obtenir une cicatri-
sation muqueuse suffisante.
Commentaires
Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les
années 1970, constituent un progrès thérapeutique
important pour le traitement de la maladie de Paget18,
de l’ostéoporose6,7et des tumeurs osseuses ostéoly-
tiques8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à
60 % selon les auteurs) la fréquence des manifesta-
tions liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les dou-
leurs, les fractures pathologiques, les compressions
radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hyper-
calcémie8. Leurs indications sont de plus en plus
vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont
été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur
mise sur le marché19.
La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’au-
torisation de mise sur le marché (AMM) au pamidro-
nate en 1994, pour le zolédronate en 2001; en France,
les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard.
Les maxillaires semblent les seules str uctures
osseuses touchées; ceci pourrait s’expliquer par une
continuité de la muqueuse de recouvrement qui met-
trait en relation l’os avec le milieu septique de la
cavité buccale.
Le développement de l’ostéonécrose survenait après
un acte chirurgical, le plus souvent une extraction
dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le
traitement proposé dépend de la localisation des
lésions et de leur dimension.
Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyper-
bare dont l’efficacité semble aléatoire14,16.
Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car
l’os “sain” périphérique apparaît très remanié et peu
vascularisé; si la séquestrectomie est insuffisante, l’ex-
position osseuse persiste ou récidive. Sauf contre-indi-
cations d’ordre général, il n’y a aucune raison de lais-
ser évoluer un foyer d’ostéonécrose.
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
S.Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel, P. Lesclous, T. Lombardi, J. Samson
Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition
osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes
et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.
le traitement de la nécrose aseptique de la hanche 10
,
du syndrome Sapho4, etc. Ils contribuent à traiter les
symptômes liés à ces différentes affections et ils sont
souvent prescrits au long cours, surtout en carcino-
logie. L’ostéonécrose des maxillaires, secondaire à la
prise de bisphosphonates, est une complication
décrite récemment dans la littérature11-17.
En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose ont été découverts
dans la division de stomatologie, de chirurgie orale et
radiologie dento-maxillo-faciale de la Faculté de Méde-
cine de Genève.
Observations
Le premier patient (cas n°1) avait une ostéonécrose
maxillaire, secondaire à la prise de bisphosphonates.
Venu consulter pour une infection d’origine dentaire,
le tableau clinique s’est avéré atypique et l’os alvéo-
laire périradiculaire semblait nécrosé. Après extrac-
tion des 2 dents causales qui étaient les seules dents
maxillaires restantes, l’évolution n’a pas été favorable
et on a observé une exposition osseuse s’étendant
progressivement. Elle a nécessité la réalisation d’une
maxillectomie subtotale; l’examen histopathologique
a con?rmé le diagnostic d’ostéonécrose.
En 12 mois, 8 autres cas ont été observés.
Ces 9 patients étaient 3 hommes et 6 femmes dont
l’âge était compris entre 45 et 85 ans (âge moyen
73 ans) (tableau 1). Les bisphosphonates ont été
prescrits pour le traitement des affections suivantes:
myélome multiple, cancer du sein, adénocarcinome
prostatique, ostéoporose. Dans ces 9 cas, on a observé
12 foyers d’ostéonécrose dont les localisations étaient
les suivantes : 7 atteintes mandibulaires (dont une
double localisation), 3 maxillaires et 1 bimaxillaire.
Cinq foyers d’ostéonécrose sont apparus après une
extraction dentaire, 1 après ablation d’implants den-
taires et 6 spontanément.
Cliniquement, l’atteinte osseuse ressemblait plus à
une ostéoradionécrose qu’à une ostéomyélite: expo-
sition osseuse, spontanée ou provoquée, le plus sou-
vent après extraction dentaire, sans aucune tendance
à guérir spontanément car le séquestre ne se détache
pas et l’atteinte osseuse semble s’étendre (?gure 1).
Caractéristiques des 9 cas d’ostéonécrose des maxillaires
Sexe Indication Bisphosphonate Posologie
Voie
Durée
Siège et étiologie
Nombre
Cas et âge
(ans)
du traitement
prescrit
d’administration du traitement
(mois)
de la nécrose
de foyers
1
2
3
4
5
6
7
H
67
H
45
F
70
F
75
F
68
F
85
H
81
Myélome
multiple
Ostéoporose
cortisonique
Carcinome
du sein
Myélome
multiple
Myélome
multiple
Cancer
du sein
Adénocarcinome
de la prostate
Pamidronate
puis
Zolédronate
Pamidronate
puis
Zolédronate
Pamidronate
Pamidronate
puis
Zolédronate
Pamidronate
Pamidronate
Zolédronate
90 mg/mois
4 mg/mois
30 mg/3mois
4 mg/mois
90 mg/mois
90 mg/mois
4 mg/mois
90 mg/mois
90 mg/mois
4 mg/mois
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
23
79
30
33
34
24
25
Maxillaire
post-extraction
Mandibulaire
spontanée
Maxillaire
post-extraction
Mandibulaire
bilatérale
spontanée
Mandibulaire
post-extraction
Mandibulaire
post-extraction
Maxillaire
spontanée
Mandibulaire
spontanée
1
1
1
2
1
2
2
8
9
F
83
F
84 ans
Ostéoporose
post-
ménopausique
Ostéoporose
cortisonique
Alendronate 70 mg/semaine
Alendronate 70 mg/semaine
Per os
Per os
44
25
Mandibulaire
post-explantation
Maxillaire
post-extraction
1
1
IV: injection par voie intra-veineuse.
1074 - La Presse Médicale
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
Le bilan radiologique comporte systématiquement un
orthopantomogramme (?gure 2), parfois un examen
tomodensitométrique (figure 3), une scintigraphie
osseuse (?gure 4).
Dans chaque cas, l’examen histopathologique a
confirmé le diagnostic de nécrose osseuse ; aucune
cellule tumorale n’a été observée (figure 5) lorsque
le traitement avait été prescrit pour une tumeur
maligne.
Dans tous les cas, on a réalisé une séquestrectomie
après une antibiothérapie (amoxicilline 750 mg 3xj-1
et métronidazole 250 mg 3xj-1) de 7 à 10 jours en
moyenne, temps nécessaire pour obtenir une cicatri-
sation muqueuse suffisante.
Commentaires
Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les
années 1970, constituent un progrès thérapeutique
important pour le traitement de la maladie de Paget18,
de l’ostéoporose6,7et des tumeurs osseuses ostéoly-
tiques8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à
60 % selon les auteurs) la fréquence des manifesta-
tions liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les dou-
leurs, les fractures pathologiques, les compressions
radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hyper-
calcémie8. Leurs indications sont de plus en plus
vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont
été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur
mise sur le marché19.
La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’au-
torisation de mise sur le marché (AMM) au pamidro-
nate en 1994, pour le zolédronate en 2001; en France,
les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard.
Les maxillaires semblent les seules str uctures
osseuses touchées; ceci pourrait s’expliquer par une
continuité de la muqueuse de recouvrement qui met-
trait en relation l’os avec le milieu septique de la
cavité buccale.
Le développement de l’ostéonécrose survenait après
un acte chirurgical, le plus souvent une extraction
dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le
traitement proposé dépend de la localisation des
lésions et de leur dimension.
Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyper-
bare dont l’efficacité semble aléatoire14,16.
Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car
l’os “sain” périphérique apparaît très remanié et peu
vascularisé; si la séquestrectomie est insuffisante, l’ex-
position osseuse persiste ou récidive. Sauf contre-indi-
cations d’ordre général, il n’y a aucune raison de lais-
ser évoluer un foyer d’ostéonécrose.
10 septembre 2005 • tome 34 • n°15
S.Abi Najm, S. Lysitsa, J.-P. Carrel, P. Lesclous, T. Lombardi, J. Samson
Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition
osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes
et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.
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