F i g u r e 6
Leucoplasie de la face interne de la lèvre inférieure (tabac
chiqué)
Des formes verruqueuses de carcinome peuvent être observées
aux commissures labiales. Il s’agit le plus souvent de transfor-
mation maligne d’un carcinome verruqueux d’Ackerman (ou
papillomateuse orale floride) ou de l’évolution d’une PVL
(Proliferative verrucous leucoplakia) [7]. Dans le premier
cas, il s’agit souvent d’une lésion papillomateuse jugale plus
ou moins verruqueuse qui s’étend en nappe et atteint la
commissure (figure 7). Différents stades histologiques (stade
I, aspect de papillome avec gros bourgeons épithéliaux renflés
à la base), stade II avec apparition de petits bourgeons secon-
daires sur les faces latérales des papilles et épaississement des
couches cellulaires basales) rendent compte de l’évolution
inexorable de ces lésions vers un carcinome infiltrant (stade
III). Les types 16 et 11 du HPV ont été détectés dans ces lésions
orales. Le traitement est chirurgical suivi d’une surveillance
rapprochée pour détecter les récidives, fréquentes. L’irradiation
de ces lésions n’est pas recommandée en raison du risque
d’évolution vers des carcinomes anaplasiques. Des atteintes
ganglionnaires ont été occasionnellement rapportées et les
métastases sont rares.
Dans la PVL, la lésion de départ peut être une leucoplasie
homogène évoluant progressivement pour devenir inho-
mogène avec des dysplasies, puis éventuellement nodulaire
et/ou verruqueuse avec transformation maligne.
Explorations
La découverte d’un carcinome épidermoïde labial impose la
recherche, chez les fumeurs, d’une deuxième localisation au
niveau des VADS par un examen complet de la cavité buccale,
de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx : une panen-
doscopie peut être proposée. Une radiographie pulmonaire et
une échographie hépatique complètent ces explorations. Pour
tome 37 > n810 > octobre 2008
1494Carcinomes des lèvres
F i g u r e 7
F i g u r e 8
C a n c e r s c u t a n e´ s
Carcinome verruqueux commissural gauche
les tumeurs de grande taille (> 2 cm), ou en présence d’adé-
nopathie, on demande une tomodensitométrie de la région
cervicale pour mieux juger de l’extension locorégionale.
Traitement
Les carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgie
d’exérèse avec plastie de reconstruction (techniques de Dief-
fenbach, Bernard, Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet,
Meyer et Shapiro, Johansen, Fries, etc.) [10].
L’aspect fonctionnel est un élément primordial de toute recon-
struction labiale.
Les carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent un
évidement ganglionnaire cervical prophylactique, éventuelle-
ment combiné avec la radiothérapie selon le nombre de gang-
lions atteints et la présence de ruptures capsulaires. Pour
certains, un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdien
est indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm.
La technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite une
équipe entraînée et demeure peu pratiquée en France.
La radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, la
curiethérapie est actuellement exceptionnelle.
Références
Carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure
Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs et
peut atteindre 96,7.
Autres carcinomes labiaux
Les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires la-
biales sont exceptionnelles, comparées à celles des glandes
salivaires principales ou accessoires dans d’autres localisations
(palais). Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) et
les tumeurs muco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvre
inférieure. L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré.
Leur évolution est plus ou moins rapide et les métastases sont
relativement précoces.
Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers
cutanés. Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versant
cutané labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeur
est lent et sa malignité est purement locale. L’aspect typique
est celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourrelet
perlé. Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel
(figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles.
Conflits d’intérêts : aucun
[1] Fédération nationale des observatoires
régionaux de la santé. Le cancer dans les
régions de France. Collection «Les études du
réseau des ORS» 2005. http://www.fnor-
s.org/fnors/ors/travaux/synthesekcer.pdf.
tome 37 > n810 > octobre 2008
[2] Menegoz F, Lesec’h JM, Rame JP, Reyt E,
Bauvin E, Arveux P et al. Lip, oral cavity and
pharynx cancers in France : incidence,
mortality and trends (period 1975–1995).
Bull Cancer 2002;89:419-29.
[3] Szpirglas H, Ben Slama L. Pathologie de la
muqueuse buccale. EMC. Paris: Elsevier;
1999. (pp. 141–170).
[4] Piette E. Pathologie des lèvres. Traité
de pathologies buccale et maxillofaciale.
1495 Mise au point
L Ben Slama
Bruxelles: De Boeck Université; 1991 . (pp.
865–911).
[5] Parkin DM, Whelan SL, Ferlay, Storm H.
Cancer incidence in five continents. Vol. I to
VIII IARC CancerBase No 7, Lyon 2005.
[6] Zitsch 3rd RP, Park CW, Renner GJ, Rea JL.
Outcome analysis for lip carcinoma. Otola-
ryngol Head Neck Surg 1995;113:589-96.
[7] Ben Slama L. Lésions précancéreuses de la
muqueuse buccale. Rev Stomatol Chir Max-
illofac 2001;102:77-108.
[8] Zitsch 3rd RP, Lee BW, Smith RB. Cervical
lymph node metastases and squamous cell
carcinoma of the lip. Head Neck 1999;21:
447-53.
[9] Le Charpentier Y, Auriol M. Histopathologie
bucco-dentaire et maxillo-faciale. Paris:
Masson; 1998. (pp. 94–96).
[10] Coppit GL, Lin DT, Burkey BB. Current
concepts in lip reconstruction. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:
281-7.
tome 37 > n810 > octobre 2008
1496
Rec¸u le :
4 fe´vrier 2009
Accepte´ le :
2 avril 2009
Disponible en ligne
12 mai 2009
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Observation
Images
Des ulce´rations « douteuses » de la cavite´
buccale
Dubious ulcerations of the oral cavity
A. Wiss, R. Laurans, C. Chossegros*, P. Olivi
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de La Timone,
boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France
L’examen clinique endobuccal retrouvait des le´sions multi-
ples et he´te´roge`nes avec notamment des le´sions ulce´re´es
Monsieur G.B., aˆge´ de 42 ans, a e´te´ adresse´ a` la consultation
car il pre´sentait depuis un mois une geˆne pharynge´e de type
angine.
Les seuls ante´ce´dents notables e´taient d’ordre dermatolo-
gique et assez re´cents : pitiriasis rose´ de Gilbert associe´ a` un
prurigo, deux e´pisodes de prurit ge´ne´ralise´ conside´re´s
comme une gale et traite´s par ivermectine (StromectolW) a`
neuf reprises en l’espace de deux mois.
Figure 1. Aspect in?ammatoire et tume´?e´ des deux loges amygdaliennes
(?e`ches).
*Auteur correspondant.
e-mail : cchossegros@ap-hm.fr
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0035-1768/$ - see front matter ? 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
10.1016/j.stomax.2009.04.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:180-183
des deux loges amygdaliennes, pre´dominant a` gauche
(?g. 1), trois ulce´rations infracentime´triques sensibles a` la
palpation situe´es a` la jonction palais dur – palais mou de
part et d’autre de la ligne me´diane (?g. 2). En?n, le patient
pre´sentait une discre`te in?ammation du frein de le`vre
supe´rieure.
La palpation cervicale mettait en e´vidence une ade´nopathie
spinale gauche indolore.
Figure 2. Le´sions ulce´re´es du palais (?e`ches).
Figure 3. Le´sions cutane´es sie´geant au niveau des bras.
Des ulce´rations « douteuses » de la cavite´ buccale
L’examen ge´ne´ral retrouvait de manie`re concomitante des
le´sions cutane´es e´rythe´matomaculeuses au niveau des bras
(?g. 3).
A` noter que monsieur G.B., divorce´ et sans enfants, e´tait en
cours de sevrage alcoolique.
Les examens biologiques re´alise´s jusqu’alors e´taient
normaux : he´mogramme, bilan he´patique, se´rologies VHC,
VHB, VIH 1 et 2.
Quel est votre diagnostic ?
181
A. Wiss et al.
Il s’agit d’une syphilis secondaire.
Le diagnostic a e´te´ retenu devant l’association de le´sions
polymorphes de la cavite´ buccale, avec une atteinte cutane´e
et des signes ge´ne´raux, la positivite´ des se´rologies et l’o-
rientation homosexuelle recueillie lors de l’interrogatoire.
En effet, les pe´ne´trations e´taient prote´ge´es mais pas les
rapports oroge´nitaux, mode de contamination le plus pro-
bable chez ce patient et le plus probable dans le cadre de
l’e´pide´mie actuelle de syphilis chez les hommes qui ont des
rapports sexuels avec des hommes. Ve´ritable ?e´au depuis la
?n du xvesie`cle jusqu’a` la seconde guerre mondiale et
l’apparition de la pe´nicilline [1], le diagnostic de syphilis
n’est plus assez e´voque´ de nos jours. Il s’agit pourtant d’une
affection en recrudescence depuis une dizaine d’anne´es,
notamment dans le milieu homosexuel, en particulier du
fait de l’absence de protection lors des rapports oroge´nitaux
[2].
Par ailleurs, il existe une forte corre´lation entre la maladie
syphilitique et l’infection par le virus de l’immunode´?cience
humaine (VIH) [3]. Non seulement la co-infection para?ˆt plus
agressive qu’une mono-infection, le VIH accroissant le nom-
bre et la fre´quence des ulce`res ge´nitaux, prolongeant les
phases primaire et secondaire, et pre´cipitant le stade de
neurosyphilis, mais en plus, il semblerait que la syphilis orale
favorise l’infection au VIH.
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible cau-
se´e par un spiroche`te, le Treponema pallidum. La contamina-
tion est pratiquement toujours sexuelle et directe [4]. La
cavite´ buccale est le site extrage´nital le plus commune´ment
atteint : 12 a` 14 % pour la syphilis primaire [2].
L’e´volution de la maladie se fait en trois phases : primaire,
secondaire, phase de latence, tertiaire [4].
La syphilis primaire survient apre`s une pe´riode d’incuba-
tion d’environ 20 jours suivant la contamination. La prin-
cipale symptomatologie en est le chancre, re´alisant une
e´rosion, voire une ulce´ration classiquement indolore, avec
une induration marginale et dont la cicatrisation est
spontane´e en six a` huit semaines. Il existe une ou plu-
sieurs ade´nopathies satellites pouvant persister plus long-
temps.
La syphilis secondaire de´bute 60 jours apre`s la contamina-
tion et peut durer jusqu’a` trois ou quatre ans en l’absence de
traitement. C’est la phase de ge´ne´ralisation de la maladie,
commune´ment appele´e « la grande simulatrice » compte
tenu de manifestations buccales, syste´miques et cutane´es.
Les manifestations buccales de la syphilis secondaire sont
super?cielles, disse´mine´es et le plus souvent douloureuses.
Elles ont une tendance spontane´e a` la cicatrisation et re´ci-
divent fre´quemment.
182
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:180-183
La multitude de formes cliniques (syphilides e´rythe´mateu-
ses, opalines, e´rosives, papuleuses, hypertrophiques) peut
faire e´voquer a` tort un grand nombre de diagnostics diffe´-
rentiels.
Les manifestations ge´ne´rales sont marque´es le plus souvent
par un syndrome pseudogrippal. L’angine syphilitique est
fre´quente. Une micropolyade´nopathie ge´ne´ralise´e est quasi
constante.
Les manifestations cutane´es distinguent deux pe´riodes :
la premie`re ?oraison avec la rose´ole (macules e´rythe´ma-
teuses rose paˆle au niveau du tronc et la racine des membres,
respectant la face, non prurigineuses) ;
la seconde ?oraison avec les syphilides papuleuses
(papules in?ltre´es cuivre´es atteignant principalement la
face et les re´gions palmoplantaires, non prurigineuses).
Apre`s une phase de latence asymptomatique, la syphilis
tertiaire de´bute trois a` 15 ans apre`s la contamination. Les
manifestations sont essentiellement neurologiques, cardia-
ques, osseuses et cutane´omuqueuses (gommes re´alisant des
nodules hypodermiques in?ammatoires indolores le plus
souvent au niveau de la face).
Le diagnostic de syphilis est essentiellement biologique [5].
Les tests re´alise´s en pratique (VDRL et TPHA), longtemps
ne´gatifs en cas de syphilis primaire, sont positifs lors de la
syphilis secondaire, avec des titres e´leve´s en anticorps (?g. 4).
Le patient pre´sente´ dans le cas clinique e´tait positif au VDRL
a` 1/16 et au TPHA a` 1/5120.
En?n, il n’existe pas de diagnostic anatomopathologique, les
aspects histologiques e´tant variables. Le seul inte´reˆt de la
biopsie e´tant l’e´limination d’un diagnostic diffe´rentiel [6].
Le traitement recommande´ est le « traitement minute » :
benzathine-pe´nicilline (ExtencillineW), 2,4 millions d’UI en
intramusculaire [4]. C’est le traitement dont a be´ne´?cie´
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